Erkek Kısırlığı (İnfertilite): Nedenleri, Tanı Yöntemleri ve Tedavi Seçenekleri

Erkek Kısırlığı Nedir?

Erkek kısırlığı (erkek infertilitesi), bir erkeğin eşini doğal yolla gebe bırakamaması durumunu ifade etmektedir. Herhangi bir korunma yöntemi kullanılmaksızın, düzenli cinsel ilişkiye rağmen bir yıl içinde gebelik sağlanamaması durumu genel olarak infertilite olarak tanımlanmaktadır.

Çocuk sahibi olmakta güçlük yaşayan çiftlerin yaklaşık yarısında erkek faktörünün katkısının bulunduğu bilinmektedir. Erkek faktörü tek başına ya da kadın faktörüyle birlikte rol oynayabilmektedir. Bu gerçeklik, çocuk sahibi olmayı hedefleyen çiftlerde hem erkeğin hem de kadının değerlendirilmesinin önemini ortaya koymaktadır.

Erkek kısırlığı çoğu zaman dışarıdan belli olmaz ve cinsel yaşamı olumsuz etkilemez. Bu nedenle pek çok erkek, çocuk sahibi olamamak sorunuyla karşılaşılana dek kısırlığından habersiz kalabilmektedir.

Erkek Kısırlığının Nedenleri

Erkek kısırlığı, sperm üretimi, sperm kalitesi veya spermin taşınması aşamalarından herhangi birindeki sorunlara bağlı olarak gelişebilmektedir. Olguların yaklaşık yüzde otuzunda ise herhangi bir neden saptanamamakta ve idiyopatik (nedeni açıklanamayan) infertilite olarak adlandırılmaktadır.

Sperm Üretimine Bağlı Nedenler

Varikosel

Erkek kısırlığının en sık saptanan ve cerrahi yolla düzeltilebilen nedeni varikoseldir. Testis çevresindeki toplardamarların genişlemesi, testis ısısını artırmakta ve toksik maddelerin birikimini kolaylaştırmaktadır. Bu durum sperm üretimini ve kalitesini olumsuz etkileyebilmektedir. Varikosel, çocuk sahibi olamayan erkeklerin yaklaşık yüzde kırkında saptanabilmektedir.

Hormonal Bozukluklar

Sperm üretimi, beyin-hipofiz bezi-testis ekseni üzerinden düzenlenmektedir. Bu eksendeki herhangi bir bozukluk; FSH, LH ve testosteron düzeylerini etkileyerek sperm üretimini azaltabilmektedir. Hiperprolaktinemi, hipotiroidi ve hipogonadizm bu grupta değerlendirilen hormonal sorunlar arasındadır.

Geçirilmiş Enfeksiyonlar

Özellikle kabakulak hastalığına bağlı testis iltihabı (orşit), kalıcı testis hasarına ve sperm üretiminin bozulmasına yol açabilmektedir. Gonore, klamidya gibi cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar sperm kanallarına zarar verebilmektedir.

Genetik Faktörler

Klinefelter sendromu (47,XXY), Y kromozomu mikrodelesyonları ve diğer kromozomal anomaliler sperm üretimini engelleyebilmektedir. Ciddi oligospermi (çok az sperm) ya da azospermi (menide sperm bulunmaması) olgularında genetik değerlendirme önerilmektedir.

İnmemiş Testis (Kriptorşidizm)

Çocuklukta testislerin skrotuma inmemiş olması, ilerleyen dönemde sperm üretimini ve testis fonksiyonlarını kalıcı olarak etkileyebilmektedir. Erken dönemde cerrahi tedavi (orşiopeksi) yapılmış olsa dahi uzun dönem takip önerilmektedir.

Spermin Taşınmasına Bağlı Nedenler

Tıkanıklıklar (Obstrüktif Azospermi)

Testislerde sperm üretimi normal olmasına rağmen, epididim veya vas deferens gibi sperm kanallarındaki tıkanıklık spermin meniye karışmasını engelleyebilmektedir. Geçirilmiş enfeksiyonlar, kasık fıtığı ameliyatı sırasında oluşan hasar ve konjenital (doğumsal) kanal yokluğu bu durumun başlıca nedenleri arasındadır.

Retrograd Ejakülasyon

Boşalma sırasında semenin penis yerine mesaneye kaçması durumudur. Diyabet, bazı nörolojik hastalıklar ve prostat ameliyatları retrograd ejakülasyona zemin hazırlayabilmektedir.

Geçirilmiş Vazektomi

Aile planlaması amacıyla yapılan vas deferens bağlanması (vazektomi), ileri dönemde tekrar çocuk sahibi olmak istenen olgularda mikrocerrahi ile geri alınabilmektedir (vazovasostomi).

Yaşam Tarzı ve Çevresel Faktörler

• Sigara: Sperm sayısını, hareketliliğini ve DNA bütünlüğünü olumsuz etkileyebilmektedir
• Aşırı alkol tüketimi: Testosteron düzeyini ve sperm üretimini bozabilmektedir
• Obezite: Hormonal dengeyi ve sperm parametrelerini etkileyebilmektedir
• Anabolizan steroid kullanımı: Testis işlevini ciddi biçimde bozabilmekte, uzun süreli kullanımda kalıcı hasara yol açabilmektedir
• Isı maruziyeti: Sıcak banyo, sauna, sıkı giysiler ve uzun süre dizüstü bilgisayar kullanımı testis ısısını artırarak sperm kalitesini olumsuz etkileyebilmektedir
• Kimyasal madde maruziyeti: Pestisitler, ağır metaller ve bazı sanayi kimyasalları sperm üretimini bozabilmektedir
• Kanser tedavileri: Kemoterapi ve radyoterapi sperm üretimini geçici ya da kalıcı olarak etkileyebilmektedir; bu tedaviler öncesinde sperm dondurulması değerlendirilebilmektedir

Erkek Kısırlığı Tanı Yöntemleri

Semen Analizi (Spermiogram)

Erkek kısırlığı değerlendirmesinde ilk ve en temel test spermiogramdır. 3-5 günlük cinsel perhiz sonrası alınan meni örneği laboratuvarda Dünya Sağlık Örgütü (WHO) referans değerlerine göre incelenmektedir. Değerlendirilen parametreler şunlardır:

• Sperm konsantrasyonu: Normal değer mililitrede 16 milyon ve üzeri olarak kabul edilmektedir
• Toplam sperm sayısı: Her ejakülatta 39 milyon ve üzeri
• Motilite (hareketlilik): İleri hareketli sperm oranı yüzde otuz ve üzeri
• Morfoloji (şekil): Normal formlu sperm oranı yüzde dört ve üzeri (Kruger kriteri)
• Semen hacmi: 1,4 ml ve üzeri

Tek bir spermiogram sonucuyla kesin karar verilmeyip 4-6 hafta arayla ikinci bir test yapılması daha güvenilir değerlendirme sağlamaktadır. Stres, enfeksiyon ya da geçici faktörler sonuçları etkileyebilmektedir.

Spermiogram Sonuçlarının Yorumlanması

Hormonal Tetkikler

Spermiogramda anormallik saptandığında ya da klinik bulgu varlığında; FSH, LH, total testosteron, prolaktin ve tiroid hormonları değerlendirilebilmektedir. Yüksek FSH düzeyi testis kaynaklı sperm üretim bozukluğuna işaret edebilirken, düşük FSH hipofiz kaynaklı sorunları düşündürebilmektedir.

Skrotal Doppler Ultrasonografi

Varikosel araştırması, testis hacim ölçümü, epididim değerlendirmesi ve testis dokusunu etkileyen olası patolojilerin araştırılmasında kullanılmaktadır.

Genetik Testler

Azospermi ya da ciddi oligospermi (5 milyon/ml altı) olgularında kromozomal analiz (karyotip) ve Y kromozomu mikrodelesyon testi önerilmektedir. Tespit edilen genetik anomali, hem tedavi planını hem de çiftin bilgilendirilmesini etkilemektedir.

Testis Biyopsisi

Menide hiç sperm bulunmayan (azospermi) olgularda, sperm üretiminin testiste devam edip etmediğini anlamak amacıyla kullanılmaktadır. Obstrüktif azospermi ile non-obstrüktif azospermiyi ayırt etmede yol göstericidir.

Erkek Kısırlığı Tedavi Seçenekleri

1. Nedene Yönelik Cerrahi Tedaviler

Varikosel Tedavisi (Mikrocerrahi Varikoselektomi)

Varikosel saptanan ve uygun endikasyonu bulunan olgularda mikrocerrahi varikoselektomi sperm parametrelerinde iyileşme sağlayabilmektedir. Uluslararası üroloji klavuzları, klinik varikosel ve semen parametresi bozukluğu birlikte bulunan olgularda cerrahi tedaviyi önermektedir. Ameliyat sonrası sperm kalitesindeki iyileşme 3-6 ayda değerlendirilebilmektedir.

Obstrüktif Azospermide Cerrahi

Sperm kanallarındaki tıkanıklığı gidermek amacıyla vazovasostomi ya da vazoepididimostomi gibi mikrocerrahi işlemler uygulanabilmektedir. Başarı oranı tıkanıklığın lokalizasyonuna, nedenine ve tıkanıklık süresine göre değişmektedir.

2. Sperm Elde Etme Yöntemleri

Mikro TESE (Mikroskopik Testiküler Sperm Ekstraksiyonu)

Menide hiç sperm bulunmayan non-obstrüktif azospermi olgularında, testis mikroskobik olarak incelenerek sperm üretiminin devam ettiği odakların saptanması ve buralardan sperm elde edilmesi hedeflenmektedir. Elde edilen spermler dondurulabilmekte ya da aynı gün tüp bebek işleminde kullanılabilmektedir.

TESE / PESA

Obstrüktif azospermi olgularında, testis ya da epididimden cerrahi yöntemle sperm elde edilebilmektedir.

3. Yardımcı Üreme Teknikleri

Doğal yolla gebelik sağlanamayan ya da sperm parametrelerinin doğal gebeliğe elvermediği durumlarda yardımcı üreme teknikleri değerlendirilebilmektedir:

• IUI (İntrauterin İnseminasyon / Aşılama): Hazırlanmış spermin rahim içine bırakılması; hafif erkek faktörü olgularında değerlendirilebilmektedir
• IVF (Tüp Bebek / İn Vitro Fertilizasyon): Yumurta ve spermin laboratuvar ortamında bir araya getirilmesi
• ICSI (İntrasitoplazmik Sperm Enjeksiyonu): Tek bir spermin mikroskop altında yumurtaya enjekte edilmesi; ciddi erkek faktörünün bulunduğu durumlarda tercih edilmektedir

4. Yaşam Tarzı Değişiklikleri

• Sigaranın bırakılması sperm kalitesini olumlu yönde etkileyebilmektedir
• Sağlıklı kiloya ulaşmak ve sürdürmek hormonal dengeye katkı sağlayabilmektedir
• Düzenli ve ılımlı egzersiz genel sağlık açısından faydalı olmakla birlikte, aşırı yoğun antrenman testosteron düzeyini olumsuz etkileyebilmektedir
• Testis bölgesine aşırı ısı maruziyetinden kaçınılması önerilmektedir
• Anabolizan ve steroid içerikli takviyelerden uzak durulması gerekmektedir

Sperm Dondurma (Kriyoprezervasyon)

Kanser tedavisi başlanacak erkekler, mikro TESE planlanacak olgular ve ileriki dönemde çocuk sahibi olma olasılığı olan kişiler için önceden sperm dondurulması değerlendirilebilmektedir. Dondrulan spermler yıllarca korunabilmekte ve ihtiyaç duyulduğunda kullanılabilmektedir.

Sık Sorulan Sorular

Tanı / Belirti Soruları

Erkek kısırlığının belirtisi nedir?

Erkek kısırlığının çoğu zaman herhangi bir belirtisi bulunmamaktadır. En temel gösterge, düzenli korunmasız ilişkiye rağmen bir yıl içinde gebelik oluşmamasıdır. Bazı olgularda testis ağrısı, şişlik ya da hormon bozukluğuna bağlı belirtiler eşlik edebilmektedir. Kesin değerlendirme için spermiogram ve üroloji muayenesi önerilmektedir.

Spermiogram normal çıkarsa erkek kısır değil midir?

Normal bir spermiogram, büyük olasılıkla standart erkek faktörünün olmadığına işaret etmektedir; ancak nadir durumlarda sperm fonksiyon bozuklukları ya da DNA hasarı gibi ileri tetkiklerle saptanabilen sorunlar bulunabilmektedir. Çiftte gebelik oluşmaması durumunda değerlendirmenin sürdürülmesi önerilmektedir.

Tedavi / Süreç Soruları

Azospermide çocuk sahibi olmak mümkün mü?

Azospermi (menide sperm bulunmaması) iki temel gruba ayrılmaktadır: Sperm kanallarındaki tıkanıklığa bağlı (obstrüktif) ve testiste sperm üretiminin yetersizliğine bağlı (non-obstrüktif). Obstrüktif olgularda cerrahi ile tıkanıklık giderilebilmekte ya da direkt sperm elde edilerek tüp bebek yapılabilmektedir. Non-obstrüktif olgularda mikro TESE ile sperm bulunma ihtimali bazı hastalarda yüzde kırk-altmış düzeyine ulaşabilmektedir. Her olgu bireysel değerlendirilmelidir.

Varikosel ameliyatı tüp bebek ihtiyacını ortadan kaldırır mı?

Uygun olgularda varikosel tedavisi sperm parametrelerini iyileştirerek doğal yolla gebelik ihtimalini artırabilmektedir. Sperm sayısının çok düşük olduğu ya da başka faktörlerin de bulunduğu durumlarda tüp bebek seçeneği hâlâ gündemde kalabilmektedir. Karar çiftin genel durumuna, yaşına ve diğer faktörlere göre bireysel olarak değerlendirilmektedir.

Pratik Sorular

Spermiogram testi nasıl yapılır?

3-5 günlük cinsel perhiz (ilişkisizlik) sonrasında, mastürbasyon yoluyla steril kaba alınan meni örneği laboratuvara iletilmektedir. Örnek alımında sabun ya da yağlayıcı kullanılmamalıdır. Örneğin 30-60 dakika içinde laboratuvara ulaştırılması önerilmektedir. Tek bir sonuçla kesin karar verilmemesi, 4-6 hafta arayla ikinci testin tekrarlanması önerilmektedir.

Sonuç / Beklenti Soruları

Erkek kısırlığında yaş ne kadar önemlidir?

Erkeklerde sperm üretimi ileri yaşlara kadar sürebilmektedir; ancak yaşla birlikte sperm kalitesinde kademeli düşüş gözlemlenebilmektedir. İleri yaşta sperm DNA hasarının arttığı ve gebelik oranlarının düşebileceği bildirilmektedir. Bu nedenle erken dönemde değerlendirme yaptırmak ve tedavi gerekiyorsa gecikmeden başlamak tercih edilen yaklaşımdır.

Erkek Kısırlığı (İnfertilite)

Erkek kısırlığı, günümüzde doğru tanı ve uygun tedavi yaklaşımlarıyla önemli ölçüde yönetilebilen bir durumdur. Çocuk sahibi olmakta güçlük yaşayan çiftlerin hem erkeğin hem de kadının uzman hekimler tarafından değerlendirilmesi; tanıda vakit kazanmak ve en uygun tedavi yolunu belirlemek açısından kritik öneme sahiptir. Varikosel tedavisinden mikro TESE'ye, yardımcı üreme tekniklerine kadar pek çok etkin seçenek mevcuttur.